Коксартроз тазобедренного сустава причины заболевания

Вертельный бурсит тазобедренного сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

В этой статье мы продолжим поговорить о суставах (костные соединения/сочленения), а именно о тазобедренном, и недуге, который может поразить его — бурсите. Мы уже описывали бурсит в общей статье и рассказывали о нескольких его видах, пришло время поведать о бурсите тазобедренного сустава. Его еще называют вертельный, седалищный и подвздошно-поясничный бурсит, но важно учитывать, что все это разновидности недуга тазобедренного сустава (ТБС) и их выделяют в зависимости от того, какая околосуставная сумка воспаляется.

Однако не будем забегать вперед и выясним все по порядку.

Что такое вертельный бурсит?

Это раздражение околосуставной сумки (бурсы) ТБС. Околосуставная синовиальная (слизистая) сумка — это своего рода амортизатор между мышцами, сухожилиями и суставами, то есть она снижает трение между тканями организма человека и выглядит, грубо говоря, как мешочек, наполненный жидкостью.бурсит тбсВсего в организме человека насчитывается примерно 150 околосуставных сумок, большая часть из которых находится рядом с крупными костными сочленениями, вроде бедер, локтей, плеч, коленей. В бурсах, как мы уже говорили, есть жидкость, которая служит своего рода смазкой для суставов. Из-за травмы или других причин, о которых мы расскажем ниже, околосуставная сумка начинает вырабатывать излишние количество жидкости, которую костное соединение не успевает всасывать, в результате чего она увеличивается в размере и давит на прилегающие ткани, вызывая болевые приступы. Визуально это выглядит как покрасневший отек.

Если вы ощущаете мучительные болевые приступы в области ТБС и не можете нормально двигать ногой, обязательно обратитесь к ортопеду-травматологу, который определит диагноз и назначит необходимое лечение. Чем раньше начнется лечение, тем быстрее вы избавитесь от этого неприятного недуга.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

загрузка...

Причины

Как таковой одной причины не выделяется, однако существует несколько факторов, которые могут спровоцировать развитие тазобедренного бурсита.

бурсит тазобедренного сустава причины

Если один из факторов или сразу несколько вы можете отнести к себе, то рекомендуем вам внимательнее относиться к своему организму.

  • Возрастные изменения.
  • Разного рода травмы.
  • Излишние физические нагрузки на тазобедренные костные соединения.
  • Разница в длине ног более 4 см, что вызывает постоянное раздражение околосуставной сумки.
  • Разные хронические болезни, вроде ревматоидного артрита, сахарного диабета, подагры и т. д.
  • Переохлаждение.
  • Не очень активный образ жизни.
  • Разного рода недуги, связанные с позвоночным столбом: сколиоз, артрит поясничного отдела и т. п.
  • Хирургические операции на ТБС.
  • Лишний вес, ожирение.
  • Инфекции, попавшие в бурсу через ток крови из очага заражения.

Виды и симптомы

Симптоматика недуга, о котором мы ведем речь, напрямую зависят от его разновидностей. В начале статьи мы упоминали, что в ТБС много околосуставных сумок, однако чаще всего воспаляются только три из них. В зависимости от этого и выделяют:

  • Седалищный бурсит

При этом виде недуга воспаляется седалищная околосуставная капсула, которая находится в месте, где мышцы крепятся к седалищному бугру. Больной ощущает сильные болевые приступы даже при очень низкой нагрузке на костное соединение.

  • Подвздошно-гребешковый (подвздошно-поясничный) бурсит

Поражается синовиальная капсула, которая находится перед пояснично-подвздошной мышцей. Зачастую эта капсула соединена с полостью костного соединения и напоминает воспаление ТБС. У пациента наблюдается опухлость на внутренней части бедра и ощущаются болевые приступы в паховой области.

  • Вертельный бурсит (трохантерит)

Когда воспаляется вертельная сумка, находящаяся возле вертела бедренной кости, болевой синдром возникает в районе наружной поверхности бедра, где выступает кость бедренная. Зачастую этот вид недуга проявляется у женщин и спортсменов.

Помимо перечисленных выше существуют общие симптомы, проявляющиеся при недуге:

  1. Высокая температура — до 40 градусов.
  2. Общий дискомфорт, слабость.
  3. Опухлость в районе воспаленной околосуставной сумки, при прощупывании которой возникают сильные боли.
  4. Сбой нормальной работы костного соединения.

При острой форме болезни все симптомы ярко выражены, или большая их часть. Когда же все перерастает в хронический бурсит, симптоматика становится слабее, жгучие болевые приступы уходят, однако опухлость остается.

Когда недуг вызван какой-либо заразой, находящейся в организме, то развивается гнойный вид недуга. Для него характерны резкие боли при отведении ноги в сторону, повышается температура и бедро находится в полусогнутом положении.

Медикаментозное лечение

Диагностика иногда вызывает трудности из-за того, что почти вся симптоматика на начальных стадиях весьма схожа с симптомами другого заболевания костных соединений — синовита. Главное не начинайте самолечение, потому как вы можете не угадать с болезнью, пусть этим лучше занимаются специалисты. Они назначат подходящее лечение и избавят вас от боли.

  • Обезболивающие и противовоспалительные препараты

Поскольку бурсит ТБС проявляется очень сильными болевыми приступами, то, конечно, у врача на первом месте стоит задача убрать боль. Для этого больным прописывают обезболивающие медикаменты, также для снятия воспаления назначаются противовоспалительные медикаменты. Помимо этого необходимо обеспечить покой костному соединению, хорошо зафиксировав его и желателен постельный режим.

  • Физиотерапия

После того как острая фаза недуга заканчивается, доктор назначает ряд физиопроцедур, таких, как электрофорез, микроволновую терапию, аппликации, УВТ (ударно-волновую терапию), целебный массаж, лечебные упражнения (ЛФК), довольно часто помогает иглоукалывание.

  • Операции

Если же ничего не помогает и недуг не проходит, необходимо вмешательство хирургов. Однако стоит отметить, что это происходит довольно редко. В зависимости от запущенности болезни есть несколько видов оперативного вмешательства. Первоначально больному ослабляют натянувшиеся мышцы и вычищают скопившуюся жидкость из околосуставной сумки. При особых показаниях лечащего врача, проводится удаление воспаленной околосуставной сумки, сама процедура называется бурсэктомия.

Современная медицина позволяет во время операций оказывать минимально негативное влияние на прилегающие к костному соединению ткани. Такая процедура называется артроскопия, во время которой делается два небольших разреза над поверхностью ТБС, в один надрез вставляется маленькая камера, в другой — необходимый инструмент.операция при бурсите тбс

Благодаря этому способу оперирования, пациенты гораздо быстрее приходят в норму и приступают к восстановлению.

Лечение народными средствами

Существует несколько рецептов из народной медицины, позволяющих убрать болевые приступы и облегчить состояние больного во время терапевтического лечения. Акцентируем внимание на том, что не стоит проводить самостоятельное лечение бурсита, ведь это может привести к осложнениям и вылечить его можно будет только с помощью хирургического вмешательства. Обычно врач сам оговаривает, какие компрессы можно делать или какие отвары принимать, но если он не упомянул народные средства лечения, уточните сами, что можно принимать, дабы они не «конфликтовали» с медикаментами.

В этом разделе мы подобрали наиболее действенные рецепты:

  • Рецепт №1. Мед, яблочный уксус:
  1. Разведите в одном стакане теплой воды 1 ч. ложку яблочного уксуса и 1 ст. ложку меда.
  2. Выпивайте ежедневно по одному стакану.
  • Рецепт №2. Лед.

Охлаждение воспаленного места с помощью прикладывания льда.

  • Рецепт №3. Листья капусты

Компресс из листьев капусты. Все, что нужно сделать — наложить лист на воспаленное костное соединение и обмотать, например, бинтом, дабы зафиксировать его.

Здесь вы найдете еще несколько эффективных народных рецептов.

Упражнения

В предыдущем разделе мы упоминали ЛФК, благодаря которому пациент сможет быстро восстановить работу мышц и суставов. Безусловно, первые занятия необходимо проводить со специалистом, чтобы не перегружать ТБС и чтобы он показал, как правильно делать те или иные движения. После нескольких занятий можно и нужно продолжить упражняться дома.

Эти упражнения можно делать также в качестве профилактики, для укрепления мышц. Помимо этого, если вы понимаете, что находитесь в группе риска (об этом мы говорили в разделе о причинах развития недуга), то необходимо:

  • минимизировать нагрузки на сустав;
  • принимать разные витаминные комплексы, поддерживающие иммунную систему;
  • следить за своим весом;
  • хорошо отдыхать после тяжелого дня;
  • исключить жирную пищу из рациона;
  • отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя и т. п.

Прогнозы лечения бурсита ТБС очень благоприятны, если застать его на первой стадии развития. Так что как только вы ощутили боли в области тазобедренного костного соединения, рекомендуем вам обратиться к специалисту, который поможет справиться с недугом. Чем раньше вы начнете терапию, тем быстрее вернетесь к своей привычной жизни.

Будьте здоровы!

Деформирующий артроз (коксартроз) тазобедренного сустава 1, 2, 3 степени

Коксартроз тазобедренного сустава 1, 2, 3 степени Коксартроз тазобедренного сустава — тяжелая форма остеоартроза, болезнь, которая в медицинской практике встречается чаще всего и составляет более 40% из всех заболеваний в опорно-двигательном аппарате.

Такое заболевание, в основном, начинает развиваться после 40 лет и мужчин и у женщин. Однако, у женщин это заболевание протекает более тяжело.

Коксартроз – это деформирующий артроз тазобедренного сустава, который успешно лечится на начальной стадии развития.

Но, к большому сожалению заболевшие не стремятся сразу обращаться за помощью врачу, почувствовав первые боли в тазобедренном уставе.

Тем самым позволяя заболеванию прогрессировать.

Причины заболевания

Причин, из-за которых в тазобедренном суставе может развиться коксартроз на самом деле огромное количество:

  1. основной причиной является нарушение кровообращения, когда ухудшается венозный отток и артериальный приток. Вследствие чего может произойти накапливание продуктов обмена, причем недоокисленных, начинают активизироваться ферменты, которые впоследствии и начинают разрушать хрящ.
  2. немаловажны механические факторы. Это перегрузка сустава. В основной массе такими перегрузками страдают профессиональные спортсмены. Так же такому заболеванию подвержены люди с избыточным весом.
  3. биохимические изменения в структуре хряща. Нарушение метаболизма в человеческом организме. И, конечно же, гормональные изменения в организме.
  4. травматизм. Это травматические вывихи, перелом шейки бедра, всевозможные переломы таза. Именно после травм коксартроз может начать развиваться у людей молодого возраста.
  5. развитие асептического некроза головки кости таза.
  6. воспаления суставов и инфекционные процессы.
  7. заболевания позвоночника, такие как сколиоз или кифоз,
  8. плоскостопие.
  9. врожденная патология. Нарушение развития суставов.
  10. врожденный вывих бедра. Именно по этой причине развитие коксартроза происходит у более 20% людей.
  11. малоподвижный образ жизни.
  12. наследственность организма. Конечно, само заболевание по наследству не передается, но передается строение скелета. И если ваши родственники страдают коксартрозом, то есть вероятность появления такого заболевания повышается в несколько раз.

Коксартроз может быть как первичным, как самостоятельное заболевание, так и вторичным, развитие которого происходит как последствие других заболеваний.

Какие симптомы у коксартроза?

Симптомы заболевания коксартроз ярко выражены, поэтому диагностировать заболевание не представляет трудностей. Однако необходимо не забывать, что симптомы коксартроза зависят от степени заболевания. К основным признакам болезни можно отнести:

  1. постоянные болевые ощущения в бедренном суставе, в колене, которые не утихают даже в состоянии покоя.
  2. скованность при движении.
  3. прихрамывание.
  4. при более запущенном заболевании больная нога становится короче.
  5. развивается мышечная атрофия.

Ошибка людей в том, что они игнорируют первые и основные симптомы заболевания – боль в тазобедренном суставе, считая, что болевые ощущения могут пройти сами собой.

Однако это великая ошибка, потому что коксартроз на начальной стадии легко и успешно поддается лечению.

Но в основном, пациенты обращаются уже, когда боли вовсе не возможные, наступает ограничение в подвижности ноги, наступает разрушение тазобедренного сустава, атрофируются мышцы бедра.

Степени (стадии) коксартроза

В медицинской практике различают три степени развития коксартроза тазобедренного сустава:

1 степень – характеризуется не очень сильными периодическими болями, которые могут возникнуть после длительных физических нагрузок. Боль концентрируется в тазобедренной области. После отдыха боль утихает. Если сделать рентген, то можно обнаружить начальные изменения в костях таза. Суставная щель неравномерно сужается, постепенно обнаруживаются незначительные разрастания в кости.. Но шейка бедренной кости и головка еще без изменений.

2 степень – боли становятся более интенсивными. Теперь боли не проходят даже в состоянии покоя, отдают в пах и бедро. При длительной ходьбе появляется хромота. Полноценно функционировать у сустава уже не получается. Если сделать рентгеновский снимок, то уже отчетливо будут видны прогрессирующие костные разрастания. Началась деформация головки кости бедра. Она может иметь неровный контур или очень увеличивается в объеме и и смещаться кверху. Можно обнаружить образование кист. Происходит утолщение, и расширение шейки тазобедренной кости.

3 степень – характеризуется постоянными сильными болями, неутихающими даже ночью. Для ходьбы уже необходима опора. Атрофируются мышцы ягодицы, голени, бедра, а движения в суставе ограничено.

На этой стадии заболевания происходит наклон таза, что является причиной укорочения ноги с больной стороны, поэтому приходится ходить на пальчиках и наклонять туловище на больную сторону. А это приводит к сверх нагрузкам в больном суставе. Если рассмотреть рентгеновский снимок, то можно обнаружить обильные костные разрастания. Причем суставная щель исчезает полностью, сустав может срастись в одну костную структуру, как следствие, полная потеря недвижимости. Шейка бедренной кости максимально расширена.

Диагностика заболевания

Диагностировать заболевание может только лечащий врач, при помощи клинико-рентгенологических данных. При помощи исследований можно установить степень развития заболевания, его этиологию. Именно при помощи рентгена есть возможность установить точный диагноз, а значит, и назначить эффективное лечение. Главное, что бы этим занимался только специалист.

Лечение коксартроза тазобедренного сустава.

Когда заболевание коксартроз тазобедренного сустава диагностировано специалистами назначается лечение.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При 1 степени заболевания отдается предпочтение консервативному лечению, применяя различные медикаменты и препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, хондропротекторы и другие лекарства).

НПВС — хорошие обезболивающие при коксартрозе,  снимают отек и воспаление сустава, тем самым снимая боль.

Миорелаксанты снимают мышечный спазм, стимулируют кровообращение, а хондропротекторы способствуют восстановлению пораженной хрящевой ткани.

Коксартроз - лечениеЭти лекарства применяются как а таблетках так и в уколах, в зависимости от степени боли и назначения врача.

При лечении коксартроза тазобедренного сустава так же хорошо помогают и народные средства. Применение народной медицины возможно в комплексе с консервативным лечением, но необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Такой тандем обычно дает хорошие результаты.

В основном, применяя мази, настойки, примочки народной медицины, возможно, снять боль, спазм, воспаление, но терапевтического действия они не могут оказать.

Немалое значение при лечении коксартроза имеют физиотерапевтические методы ( лазеротерапия, лечебные ванны, иглорефлексотерапия, грязелечение, массаж, гимнастика).

Выбор упражнений проводится с большой осторожностью и только специалистом, что бы ни в коем случае не нанести травму больному суставу.

При первой и второй степени развития болезни применяется артроскопический дебридмент – хирургическое вмешательство, при котором удаляются мелкие разрушенные хрящевые частички. Это позволяет снизить боль и уменьшить скованность в суставе.

Околосуставная остеотомия – хирургическое вмешательство, при котором бедренная кость подпиливается в определенных местах, а затем вновь соединяется под определенным углом, что позволяет замедлить развитие коксартроза.

Производится очень сложная операция по замене сустава на специальный эндопротез, который вживляется в тазовую и бедренную кость.

Такой протез обеспечивает полную жизненную активность человеку, поскольку он полная копия настоящего сустава и имеет его характеристики.

Упражнения ЛФК и гимнастика при коксартрозе

Большим плюсом использования лечебной гимнастики при лечении коксартроза является возможность их полноценного и регулярного выполнения в домашних условиях.

Гимнастика Бубновского при коксартрозе

Коксартроз: симптомы и лечение недуга

Коксартроз тазобедренного сустава относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям опорно-двигательной системы. В результате дистрофических изменений происходит деформация суставной поверхности хряща тазобедренного сустава, что приводит к появлению болей, нарушению подвижности сустава и нарушению самостоятельного движения. Симптомы и лечение коксартроза зависят от причины возникновения и стадии заболевания.

Содержание:

  • Этиология и патогенез коксартроза
  • Симптомы заболевания
  • Стадии коксартроза
  • Диагностика и лечение коксартроза

Заболевание делится на две основные группы:

  • первичный или идиопатический коксартроз – причины данного заболевания точно не установлены, возможна генетическая предрасположенность или наследственные факторы риска;
  • вторичный коксартроз – возникает как осложнение после таких заболеваний, как врожденный вывих бедра, перелом шейки бедренной кости, перелом тазовых костей, остеомиелит и другие.

Виды коксартроза и причины развития

В зависимости от того, что стало причиной заболевания, врач назначает лечение. Поэтому этот момент диагностики является очень важным. Итак, коксартроз бывает:

  1. инволюционный – возникает вследствие возрастных изменений, встречается у лиц пожилого возраста;
  2. диспластический – из-за врожденных нарушений развития костной ткани;
  3. посттравматический – развивается после переломов головки бедренной кости, вертлужной впадины;
  4. дисгормональный – в результате побочного действия длительного приема гормональных препаратов и кортикостероидов, вызывающих дегенеративные изменения в структуре костной ткани;
  5. постинфекционный – как осложнение после перенесенных воспалительных заболеваний, таких как остеомиелит, артрит, ревматоидный артрит;
  6. коксартроз как последствие болезни Петерса – врожденное заболевание, вызывающее остеохондропатию головки бедренной кости;
  7. идиопатический – причину возникновения установить не удалось.

Этиология и патогенез коксартроза

В основе появления этого заболевания лежит нарушение кровообращения в суставе, которое приводит к накоплению недоокисленных продуктов распада, разрушающих хрящевую ткань.

Причины возникновения:

  1. Травмы. При переломе костей тазобедренного сустава или многочисленных микротравмах хрящевые поверхности подвергаются постоянному воздействию, что приводит к постепенной атрофии хряща и возникновению деформации сустава.
  2. Чрезмерная нагрузка. Часто возникает коксартроз у профессиональных спортсменов или людей, большую часть дня передвигающихся пешком. При быстрой ходьбе или беге нагрузки на тазобедренный и коленный сустав увеличиваются в несколько раз. Если в молодости хрящевая ткань выдерживает такие нагрузки за счет компенсаторной способности, с течением времени хрящ изнашивается и не может адекватно реагировать на повышенные нагрузки.
  3. Наследственность. До сих пор не доказано, является ли это заболевание наследственным, но точно установлено, что по наследству передается строение хрящевой и костной ткани, поэтому риск возникновения коксартроза у людей, чьи родственники страдают подобным заболеванием, намного выше.
  4. Воспалительные заболевания. При наличии воспалительных заболеваний суставной полости или костей, риск возникновения коксартроза как осложнения основного заболевания очень высок.
  5. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ. Коксартроз возникает как осложнение при сахарном диабете, оспеопорозе, гормональных нарушениях.

Симптомы заболевания

Коксартроз – это прогрессирующее заболевание, симптоматика нарастает постепенно, позволяя пациенту привыкнуть к своему состоянию. Это приводит к тому, что пациенты обращаются за помощью только в далеко зашедших случаях заболевания.

Основной жалобой пациентов в начале заболевания является жалоба на незначительную боль при ходьбе на большие расстояния и чувство тяжести и боли в суставе к концу дня. Постепенно боль становится интенсивнее, становится трудно провести несколько часов на ногах или пройти расстояние, превышающее одну остановку. Может добавиться также резкая боль в суставе, ограничение движений и неприятные тянущие ощущения в паховой области.

Многие пациенты не обращаются к врачу на этой стадии, они предпочитают заглушать боль с помощью анальгетиков, стараются меньше двигаться и не беспокоить больной сустав. Чтобы облегчить боль, пациент, инстинктивно старается не наступать на больную ногу, это приводит к появлению хромающей походке и затем к атрофии мышц бедра и возникновению контрактур, которые еще больше ограничивают движения в суставе.

Стадии коксартроза

В клинической картине заболевания по тяжести течения выделяют три стадии:

  • 1 стадия – признаки заболевания незначительные. Может беспокоить небольшая боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся после физической нагрузки, длительной ходьбе, переноске тяжестей. Движения сохраняются в полном объеме или угол ограничения движений не превышает 10 градусов. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются незначительные изменения.
  • 2 стадия – наступает при отсутствии лечения. Боли усиливаются, начинают беспокоить в состоянии покоя, а при физической нагрузке становятся еще более интенсивными. Мышцы находятся в постоянном напряжении, появляются ночные боли, отдающие в бедро, колено. Нарушается нормальная походка – чтобы разгрузить сустав, человек хромает, чаще всего начинает пользоваться тростью. Угол ограничения движения достигает 20 градусов. На рентгенограмме видны отчетливые изменения хрящевой и костной ткани.
  • 3 стадия – «запущенный» коксартроз. Пациента мучают постоянные боли. Движения в суставе практически невозможны. Обращают на себя внимание изменения во внешнем облике больного – из-за постоянного спазма мышц происходит укорочение конечности, пациент не может самостоятельно передвигаться, только при помощи костылей.

Диагностика и лечение коксартроза

Диагностируют заболевание на основании клинической картины заболевания, анамнеза и рентгенологического исследования. Рентген является основным способом определения тяжести заболевания.

Лечение коксартроза зависит от стадии заболевания. На 1-2 стадии возможно консервативное лечение, а на 3 стадии – только оперативное вмешательство. В этом случае выполняют протезирование бедренного сустава.

При консервативном лечении применяют:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства – аспирин, диклофенак, кеторол. Препараты этой группы уменьшают воспаление и снимают боль, но при этом оказывают только симптоматическое действие и при длительном приеме возникают побочные эффекты.
  2. Гормональные препараты – гидрокортизол, кетарог. Они назначаются при сильных болях и выраженном воспалении; так же, как препараты первой группы, должны применяться кратковременно.
  3. Хондропротекторы – артрогликан, терафлекс, дона. Эти препараты оказывают лечебное воздействие непосредственно на поврежденную хрящевую ткань, способствуют ее регенерации и замедляют разрушение. Являются препаратами выбора на 1-2 стадии болезни.
  4. Миорелаксанты способствуют снятию мышечного напряжения и уменьшению болевого синдрома.
  5. Сосудорасширяющие средства улучшают кровоснабжение в суставе, благодаря чему хрящевая ткань получает больше питательных веществ и улучшается обмен веществ.
  6. Физиотерапия, массаж, местные средства оказывают незначительное лечебное воздействие, в основном за счет улучшения кровоснабжения и обмена веществ.
  7. Гимнастические упражнения – помогают восстановить подвижность в суставе, улучшить кровоснабжение и укрепить мышцы. Для каждого больного должен быть разработан индивидуальный курс занятий, с учетом стадии заболевания и дистрофических изменений в суставе

Хирургическое лечение

При 3 стадии заболевание необходима операция по эндопротезированию сустава – изношенные хрящевые и костные ткани заменяют на биомеханический сустав из различного вида сплавов. Операцию проводят после тщательного обследования. Существуют относительные и абсолютные противопоказания к операции. Решение об оперативном вмешательстве должен принимать врач, после оценки состояния пациента.

Добавить комментарий